Gezondheidscheck

Naar aanleiding van het COVID-19 virus zijn extra gezondheidsmaatregelen nodig om het risico op besmetting te verkleinen. Het is daarom noodzakelijk dat je dit formulier naar waarheid invult en ter bevestiging toestuurt ruim vóórdat de massage plaatsvindt. Alleen als alle vragen met een ‘nee‘ beantwoord zijn, kun je deelnemen aan de massage.

Phone

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behoor je tot een risicogroep voor besmetting met het coronavirus? *

Nee

Je behoort tot een risicogroep als je ouder dan 70 jaar bent of een van de volgende aandoeningen hebt: een chronisch luchtweg- of longprobleem, hartproblemen, suikerziekte met complicaties, ernstige nieraandoening, ernstige afweerstoornis, HIV infectie, ernstige leverziekte, ernstig overgewicht.

Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: Verkoudheidsklachten (zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn), Hoesten, Benauwdheid, Verhoging of koorts, Plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping) *

Nee

Klik hier voor meer info over de klachten die je krijgt van het corona virus.

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten? *

Nee

Heb je het coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *

Nee

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had? *

Nee

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld? *

Nee

Datum *

Ik verklaar dat ik alle vragen naar waarheid heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat dit wordt gecheckt door de masseur. De massage zal alsnog ter plekke worden geannuleerd als blijkt dat het formulier niet naar waarheid is ingevuld.

Footer

Melkheul 2D, 4201 HM Gorinchem

Privacy verklaring
Gezondheidscheck
Recensies